Jaki wpływ na zdrowie ma nasz styl życia na przykładzie stłuszczenia wątroby.

NAFLD (Non-Alkoholic Fatty Liver Disease – Niealkoholowa Stłuszczeniowa Choroba Wątroby) jest chorobą wątroby, wpływającą na jej czynność i strukturę. W komórkach wątroby (hepatocytach) odkładają się tłuszcze, co prowadzi do ich przeciążenia i uszkodzenia. Dotyczy osób spożywających mniej niż 20 g czystego alkoholu dziennie. [1] 

Wyróżniamy różne stopnie zaawansowania: 

NAFL – tzw proste stłuszczenie wątroby, które nie powoduje jeszcze uszkodzenia hepatocytów; szansa na rozwój marskości lub raka wątroby jest niewielka; 

NASH – niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby - zaawansowana postać obejmująca stan zapalny hepatocytów; może powodować marskość i niewydolność wątroby oraz raka. 

Chciałabym przybliżyć temat stłuszczenia wątroby ponieważ częstość występowania stale wzrasta. Jest chorobą bezpośrednio powiązaną z otyłością, cukrzycą, miażdżycą czy dyslipidemią. Mimo ryzyka doprowadzenia do nieodwracalnej marskości wątroby, jest bardzo często bagatelizowana przez pacjentów, którzy nie podejmują leczenia. Aż trudno uwierzyć, prawda? Przyczyn takiego stanu rzeczy jest na pewno wiele. 

Z moich obserwacji, największym problemem są:

1. Niedostateczna edukacja pacjentów o przyczynach, konsekwencjach i skutecznych metodach leczenia.
2. Sami pacjenci, którzy nie zmieniają nic w swoim trybie życia jednocześnie oczekując, że problem sam się rozwiąże np. dzięki zażywaniu szeroko reklamowanych suplementów na wątrobę. Po części wynika to z punktu 1. Z drugiej strony jednak pojawiają się: brak poczucia odpowiedzialności za swój stan zdrowia, brak wiary w skuteczność zaproponowanego leczenia, co przekłada się na brak motywacji do działania.

Poddanie się leczeniu nie tylko poprawi kondycję wątroby i uchroni nas przed niewydolnością tego narządu. Poprawimy ciśnienie krwi, tolerancję cukrów (unormujemy już istniejącą cukrzycę lub zadziałamy prewencyjnie na jej wystąpienie), profil lipidowy (czyli poziom cholesterolu całkowitego, LDL, HDL i triglicerydów). Pożegnamy się z otyłością/nadwagą i zmniejszymy ryzyko niektórych nowotworów (np. piersi, prostaty, jelita grubego i oczywiście samej wątroby). 

Na czym polega leczenie? Na wprowadzeniu odpowiedniego żywienia i regularnej aktywności fizycznej. Tylko tyle i aż tyle. 

O trudnościach w zmianie trybu życia w porównaniu z zażywaniem leków pisałam już na przykładzie cukrzycy (link). Zmiany naszego stylu życia są zdecydowanie bardziej wymagające ale również jak najbardziej możliwe. Każdy da radę! 

Kluczowe jest:

1. Zrozumienie, że mamy zdrowie we własnych rękach i to od nas samych zależy jego utrzymanie, poprawa lub pogorszenie.
2. Przekonanie, że nam się uda; wiara we własne możliwości z jednoczesnym postawieniem sobie realnych celów.
3. Cierpliwość – zmiany przyniosą efekty ale nie z dnia na dzień. Systematyczna codzienna praca przyniesie rezultaty w dłuższej perspektywie czasowej. W przeciwieństwie do informacji z reklam suplementów, do tej pory nie wynaleziono tabletki, która niweluje negatywne skutki naszego trybu życia. Przeświadczenie, że po tłustym, niezdrowym posiłku wystarczy zażyć jakiś specyfik aby sobie nie szkodzić jest absolutnie błędne i może doprowadzić do pogorszenia naszego stanu zdrowia. Nie ma dróg na skróty - sama suplementacja nie pomoże!
4. Wyrozumiałość – warto być przygotowanym na mniejsze i większe potknięcia, błędy, chwilowe słabości. Nie katować się jeśli coś nam nie wyjdzie – zauważyć błąd, postarać się wyciągnąć wnioski i iść dalej, do przodu. Po niepowodzeniu nigdy nie zaczynamy od zera – jeden zły posiłek nie sprawia, że pozostałe prawidłowe posiłki w ciągu dnia zostały skasowane! To proces, a nie zmiana zero-jedynkowa.
5. Otwartość na zmiany – to, że jedliśmy coś przez całe dotychczasowe życie nie oznacza, że nam służy. Coś czego nigdy nie próbowaliśmy też może być smaczne i równocześnie zdrowe. Zdrowie trzeba pielęgnować a jego poprawa wymaga trwałych zmian.

Wracając do stłuszczenia wątroby. 

Problem dotyczy 20 – 30 % ludności krajów zachodnich. Ocenia się, że w niedalekiej przyszłości niealkoholowe stłuszczenie wątroby będzie główną przyczyną kierowania pacjentów do przeszczepu wątroby. [1, 2] Obecnie jest najczęściej rozpoznawaną przewlekłą chorobą wątroby i obejmuje aż ¼ populacji ogólnej dorosłych. [1, 3]

Na rozwój NAFLD mają wpływ zarówno czynniki genetyczne (na które obecnie nie mamy wpływu) i środowiskowe (podatne na nasze działania):

1. Nieprawidłowa dieta bogata w węglowodany, zwłaszcza rafinowane i cukry proste:

• 
  nie tylko sam cukier, ale też jego modne zamienniki (cukier kokosowy, syrop z agawy, syrop klonowy, melasa, miód);
• soki owocowe – również te 100% i samodzielnie wyciskane, smoothie i koktajle owocowe;
• płatki śniadaniowe z dodatkiem cukru i syropu glukozowo-fruktozowego (uwaga! Większość produktów śniadaniowych jest słodzona!); 
• „fit” batony/przekąski z dodatkiem cukru (Uwaga na batony białkowe, fit i tzw. „zdrowe słodycze” - większość jest słodzona!); produkty „bez dodatku cukru” ale z dodatkiem np. ksylitolu, mannitolu, erytrytolu – substancji, które jak się okazuje, nie są do końca obojętne dla naszego organizmu; 
• wysoko przetworzona żywność np. gotowe obiady; [1]

2. Dieta uboga w wielonienasycone kwasy tłuszczowe i antyoksydanty – mało produktów pochodzenia roślinnego (warzywa, strączki, oleje roślinne, orzechy, nasiona), tłustych ryb morskich a wysokie mięsa i jego przetworów oraz tłuszczy nasyconych (masło, tłuste sery i inne przetwory mleczne pełnotłuste). Wysoka podaż nasyconych tłuszczy pochodzenia zwierzęcego nasila procesy zapalne i uszkadza komórki wątrobowe.
3. Nadmierne spożycie alkoholu – również mało ale często. 
4. Zażywanie leków m.in. na trądzik (tetracyklina), nadmiar witaminy A, salicylany (np. aspiryna), estrogeny (np. leki antykoncepcyjne), glikokortykosteroidy (potocznie nazywane sterydami stosowane w leczeniu wielu schorzeń o podłożu zapalnym) i inne leki stosowane w terapiach przewlekłych. 
5. Gwałtowna utrata masy ciała – np. przez stosowanie restrykcyjnych diet odchudzających. 
6. Celiakia, zaburzenia hormonalne (np. zespół policystycznych jajników, niedoczynność tarczycy), żywienie pozajelitowe. [1]

O ile stan zdrowia często nie pozostawia nam wyboru i musimy brać leki pomimo możliwych działań niepożądanych, to na zmiany stylu żywienia mamy ogromny wpływ. 

Co ważne – proste stłuszczenie wątroby jest całkowicie wyleczalne! Niestety statystyki pokazują, że u 44 – 64% chorych rozwija się kolejne stadium stłuszczenia czyli tzw. NASH, w przeciągu 3 – 7 lat, z czego u około ¼ przez kolejne 8 lat rozwinie się nieodwracalna marskość lub zwłóknienie. [1] 

Najważniejsze czynniki ryzyka NAFLD [1]:

1. płeć męska – mężczyźni chorują 2-krotnie częściej niż kobiety;
2. wiek > 50 lat;
3. otyłość (indeks masy ciała: BMI > 30 kg/m²) oraz otyłość brzuszna (zbyt duże nagromadzenie tkanki tłuszczowej w obrębie pasa (stosunek obwodu pasa do obwodu bioder (WHR) >1 u mężczyzn i >0,85 u kobiet) mogące występować nawet przy wskazującym na nadwagę lub prawidłowym BMI);
4. cukrzyca typu 2;
5. zaburzenia profilu lipidowego czyli dyslipidemia; w szczególności zbyt wysokie stężenie triglicerydów w połączeniu ze zbyt niskim poziomem frakcji HDL;
6. długotrwałe spożywanie nawet umiarkowanych ilości alkoholu w połączeniu ze zbyt dużą podażą energii i/lub otyłością;
7. nadciśnienie tętnicze;
8. brak aktywności fizycznej.

Wyróżniono te czynniki na które mamy realny wpływ i które są ze sobą ściśle powiązane. Wspólnym mianownikiem wymieniowych powyżej zaburzeń jest nadmierna masa ciała, do której istotnie predysponuje brak aktywności fizycznej. Częstość występowania NAFLD u osób z otyłością olbrzymią (BMI ≥ 40 kg/m²) wynosi 90% i zaledwie 7% w populacji osób o prawidłowej masie ciała (BMI 20– 24,9 kg/m²) [6]. 

Tkanka tłuszczowa trzewna, czyli ta obejmująca okolice brzucha i narządy wewnętrzne jest organem endokrynnym czyli wydzielającym hormony i inne substancje regulujące pracę całego organizmu. Niektóre z tych substancji są np. bezpośrednio związane z rozwojem insulinooporności. 

Wzrost tkanki tłuszczowej trzewnej o zaledwie 1% powoduje wzrost zawartości tłuszczy w wątrobie o 104%! Natomiast jeśli przybędzie nam tyle samo tkanki tłuszczowej, ale podskórnej, nasza wątroba „przytyje” o 21%. [1] 

Biorąc to pod uwagę, najlepszą strategią wydaje się nie dopuszczenie do nadwagi i otyłości. 

Nie ma leków zmieniających przebieg choroby. 

Podstawą leczenia i profilaktyki jest modyfikacja stylu życia czyli normalizacji masy ciała, zapobieganie i leczenie cukrzycy, zaburzeń lipidowych i innych czynników środowiskowych oraz regularna aktywność fizyczna. 

Warto udać się do wykwalifikowanego dietetyka aby zanalizować nasz sposób żywienia oraz dowiedzieć się co i jak poprawić. 

Pamiętajmy, że szczegółowe zalecenia żywieniowe są dobierane indywidualne i zależą od stanu zdrowia i możliwości pacjenta. 

1. Waśko – Czopnik D., Postępowanie żywieniowe u pacjenta z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (NAFLD), "Współczesna Dietetyka". 26, 2019, 4-10.

2. Sayiner M., Koenig A., Henry L., Younossi Z.M., Epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis in the United States and the rest of the world, "Clin Liver Dis" 20, 2016, 205–214. 

3. Younossi Z.M., Marchesini G., Pinto-Cortez H., Petta S., Epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis: implications for liver transplantation, "Transplantation" 103, 2019, 22–27 

4. Ahmed A., Wong R.J., Harrison S.A., Nonalcoholic fatty liver disease review: diagnosis, treatment, and outcomes, "Clin Gastroenterol Hepatol" 13, 2015, 2062–2070. 

5. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD) and European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver diseases, "J Hepatol" 64, 2016, 1388–1402. 

6. Polska Grupa Ekspertów NAFLD, Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów Niealkoholowej Choroby Stłuszczeniowej Wątroby (PGE-NAFLD), "Terapia" 9, 2018, 1–5. 

7. Kargulewicz A, i wsp., Leczenie żywieniowe niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, „Nowiny Lekarskie” 2010, 79, 4, 320-329.

8. Ullah R. et al., Role of nutrition in the pathogenesis and prevention of non-alkoholic fatty liver disease: recent updates, “Int J Biol Sci” 2019; 15 920: 265-276.

9. Siemińska L., Tkanka tłuszczowa. Patofizjologia, rozmieszczenie, różnice płciowe oraz znaczenie w procesach zapalnych i nowotworowych. "Endokrynologia Polska" 58, 2007, 330-342.

10. Żorniak M., Hartleb M., Rola stresu oksydacyjnego w uszkodzeniu wątroby - czy istnieją skuteczne sposoby lezenia?, "Terapia. Gastroenterologia" 10(344), 2016 58, 60-63.